Aplicação prática do fluxo digital para próteses totais

A popularização da tecnologia CAD-CAM permite que etapas custosas e dependentes de mão de obra altamente especializada se transformem em procedimentos passíveis de serem feitos em consultório

Yolanda de Toledo Salvado da Ressurreição
Roger Nishyama

O edentulismo total ainda é uma realidade em crescimento entre os idosos no Brasil, previsão associada ao envelhecimento populacional.¹ Neste contexto, é essencial que o cirurgião-dentista conheça as possibilidades de tratamento para esses pacientes, que, assim como outras áreas da Odontologia, têm sido influenciadas pelas ferramentas digitais em ascensão na última década.

O fluxo digital em Odontologia, ou seja, o planejamento da reabilitação bucal com confecção de uma prótese com o auxílio de softwares e impressoras 3-D CAD/CAM, compreende quatro etapas: a aquisição das imagens, a importação e pré-processamento das imagens, o planejamento virtual do objeto (CAD – computer-aided design) e a produção do objeto através de fresagem ou impressão 3-D (CAM – computer-aided manufacturing).² Existe a possibilidade de uma ou mais fases serem incorporadas ao fluxo analógico convencional, compondo um fluxo misto ou cruzado.

Em relação à aquisição das imagens, as imagens tomográficas DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) já são consagradas como ferramenta diagnóstica de anatomia e volume ósseo para o planejamento de implantes em rebordos edêntulos. Outro recurso disponível é o escaneamento intraoral ou de bancada, que gera arquivos STL (Standard Triangle Language), uma linguagem que descreve a superfície de um objeto tridimensional em uma malha de triângulos. Tanto os arquivos DICOM quanto os STL podem ser exportados para diversos softwares, a depender da necessidade do cirurgião-dentista e da etapa protética em que se encontra o tratamento.

Existem diversas aplicações das ferramentas virtuais na confecção de próteses totais (figura 1). No entanto, deve-se estar consciente das limitações técnicas que inviabilizam o uso delas em algumas etapas do tratamento protético, e dos motivos para tal. Há, ainda, a possibilidade de se implementar o fluxo digital no planejamento das próteses totais suportadas por implantes.

FERRAMENTAS VIRTUAIS NA CONFECÇÃO DE PRÓTESES TOTAIS

MOLDAGEM ANATÔMICA E MOLDAGEM FUNCIONAL

A retenção e a estabilidade de uma prótese total removível dependem da cópia precisa da área basal e da fibromucosa do arco edêntulo. Para isso, duas moldagens são preconizadas: a anatômica e a funcional. A primeira deve ser capaz de afastar a mucosa móvel ao máximo e receber suas impressões em estado de tensão, enquanto a segunda deve reproduzir detalhes anatômicos, comprimir e aliviar zonas específicas e registrar as inserções musculares em função.³

Sabe-se que as moldagens convencionais do rebordo edêntulo, com material de consistência adequada associado à técnica correta, são capazes de alcançar esses resultados pelo afastamento dos tecidos moles. Os escâneres intraorais, por outro lado, não possuem nenhuma ferramenta que possibilite a distensão das inserções musculares. A cópia dos detalhes do rebordo também é prejudicada, pois a leitura do aparelho depende da presença de estruturas anatômicas de referência e ausência de brilho – dois requisitos dificilmente alcançáveis em uma área exclusiva de mucosa. Em vista disso, estudos evidenciam a menor acurácia da moldagem dos arcos totalmente edêntulos por escâner intraoral na comparação com técnicas de moldagem convencional.^4,5 Com a tecnologia disponível hoje, o escaneamento intraoral do rebordo totalmente edêntulo não é recomendado para a obtenção de um modelo virtual para prótese total, sendo imprescindível as moldagens anatômica e funcional de maneira convencional.

Porém, ainda é possível obter modelos virtuais para o fluxo digital em prótese total através de um escâner intraoral ou, mais eficientemente, com um escâner de bancada. Isso pode ser feito nos seguintes momentos:

Escaneamento do molde anatômico ou modelo anatômico em gesso, visando obter um modelo anatômico virtual para impressão ou fresagem de uma moldeira individual (figura 2);
Escaneamento do molde funcional ou modelo funcional em gesso, visando obter um modelo funcional virtual para impressão ou fresagem de uma base de prova.

PLANOS DE CERA

Assim como ocorre nas moldagens, os conceitos envolvidos nos planos de cera tornam indispensável a sua confecção analógica, uma vez que, até o momento, nenhum protocolo digital foi consagrado para esta etapa. O plano de cera ainda é o recurso mais prático para se registrarem os parâmetros funcionais e estéticos da prótese total – como dimensão vertical, altura dos incisivos centrais, compleição facial, linha média, linha bipupilar, curva do lábio inferior em leve sorriso, corredor bucal e as relações maxilomandibulares horizontais –, além de auxiliar na análise do paciente levando em consideração a sua idade, gênero e expectativas. Mesmo o protocolo DSD (Digital Smile Design), em que uma foto do paciente serve como guia para a escolha e a disposição dos dentes da prótese, requer um plano de cera previamente ajustado clinicamente ou uma prótese anterior satisfatória do ponto de vista funcional, que sirva como guia para o planejamento estético.^6,7

Analogamente aos modelos, a imagem dos planos de cera em oclusão pode ser transferida para o fluxo digital através de um escâner intraoral ou, mais eficientemente, de um escâner de bancada. Cabe ressaltar que o escaneamento de uma superfície lisa e brilhante como a cera apresenta as mesmas dificuldades do escaneamento em mucosa, tornando necessário o uso de marcadores ou spray para a leitura do aparelho.

MONTAGEM DE DENTES, PROVA (TRY-IN) E MANUFATURA DA PRÓTESE TOTAL

Softwares como o 3Shape Dental System, o ExoCad e o BlueSkyPlan oferecem a possibilidade da montagem de dentes da prótese total. Por meio das imagens STL dos modelos funcionais, pareadas aos planos de cera em oclusão, o operador posiciona os dentes selecionados na biblioteca do software de acordo com as linhas de referência marcadas no plano. As ferramentas permitem ajustes de inclinação de dentes individualmente ou em conjunto, bem como a escultura gengival.⁸ Em seguida, o arquivo pode ser processado e enviado para uma fresadora ou uma impressora 3-D de resina para a confecção de um protótipo (try-in) a ser utilizado na prova clínica dos dentes.

A impressão 3-D em resina é uma técnica de manufatura aditiva em alta na Odontologia brasileira, em que camadas de resina líquida são polimerizadas até a obtenção do objeto final, reduzindo o desperdício de material quando comparada à manufatura subtrativa da fresagem. Além do try-in, pode-se também imprimir ou fresar a prótese total final. No caso da prótese impressa, a base é impressa em resina com cor de gengiva e os dentes são impressos em uma segunda etapa, em resina com cor e carga adequadas. Os dentes são unidos à base com a própria resina líquida e fixados por meio da polimerização por um fotopolimerizador seguida por uma câmara de pós-cura.⁹

Somada à previsibilidade oferecida pelo planejamento virtual prévio, as vantagens da prótese total impressa incluem a facilidade de duplicação do arquivo em caso de fratura ou perda da prótese, o menor tempo clínico e laboratorial, o menor desperdício de material e a possibilidade de impressão de várias unidades simultaneamente.¹⁰ No entanto, as propriedades mecânicas da resina impressa necessitam de mais investigação: enquanto alguns autores demonstraram a menor liberação de monômero residual em resinas impressas,^{11, 12} um estudo recente evidenciou a menor acurácia dimensional da resina impressa em comparação com as alternativas fresada e acrilizada;¹³ outro estudo observou que a resina impressa apresentou resistência à flexão equivalente à da acrilizada, mas ainda com resultados inferiores à da fresada.¹⁴

Outras desvantagens que podem ser citadas são os maiores custo e tempo de aprendizado com a tecnologia de impressão 3-D e a impossibilidade de confecção de palato incolor (preferida do público brasileiro).

O reembasamento de próteses totais impressas é possível, mas a adesão depende do material de escolha. A literatura recente evidencia a melhor adesão de resina impressa a materiais rígidos de reembasamento clínico.^{15, 16}

CIRURGIA GUIADA E PRÓTESE TOTAL SUPORTADA POR IMPLANTES

Atualmente, no Brasil, o uso mais recorrente da impressão 3-D na reabilitação de arcos totalmente edêntulos está na confecção de guias cirúrgicos para a instalação de implantes. Sabe-se que o sucesso de uma prótese suportada por implantes está diretamente relacionado ao bom posicionamento desses componentes. Sendo assim, o planejamento prévio ou reverso – em que a prótese é planejada antes da cirurgia de instalação dos implantes, permitindo que estes sejam definidos em sua quantidade e disposição ideal – oferece maior previsibilidade ao tratamento reabilitador, prevenindo complicações estéticas, funcionais e peri-implantares.^17,18

Neste contexto, as imagens DICOM ou STL do rebordo edêntulo são exportadas para softwares de planejamento virtual de implantes, como o BlueSkyPlan ou o coDiagnostiX. Por meio de ferramentas de posicionamento linear e angular, o cirurgião-dentista planeja a configuração virtual dos implantes de acordo com as necessidades protéticas e anatômicas do paciente¹⁹ (figura 3). Em seguida, para garantir que esta disposição ideal dos implantes seja alcançada em boca, um guia cirúrgico é impresso com as anilhas nas regiões de perfuração para ser utilizado durante a instalação (figura 4).

Além de favorecer o bom posicionamento dos implantes, o guia cirúrgico oferece um maior conforto trans e pós-operatório ao paciente, especialmente na possibilidade de apoio mucoso sem rebatimento de retalho.²⁰ Porém, o cirurgião-dentista ainda deve se atentar para a possibilidade de desvios lineares e angulares na posição final dos implantes em comparação com o planejado no software, que podem estar relacionados à falta de fixação do guia cirúrgico ao rebordo ou a etapas prévias do processamento das imagens, ainda pouco estudadas.^{21, 22}

Após a instalação dos implantes, a moldagem digital por meio do escaneamento intraoral dos scanbodies é bastante aceita clinicamente, com estudos que demonstram que a sua acurácia é equivalente ou superior à de técnicas de
moldagem convencionais.^{23, 24}

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A prótese total removível, quando bem executada, é uma opção satisfatória de tratamento para rebordos totalmente edêntulos. Além disso, os conceitos envolvidos em sua confecção – como dimensão vertical, linhas de referência e harmonia facial, registrados nos planos de cera – são os princípios de qualquer reabilitação odontológica de sucesso, e o seu conhecimento continua essencial para o bom uso das ferramentas virtuais.

Como exposto anteriormente, as seguintes etapas clínicas analógicas permanecem indispensáveis no fluxo digital:

Moldagem anatômica por material de moldagem e técnica adequada.
Moldagem funcional por material de moldagem e técnica adequada.
Plano de cera confeccionado de modo analógico e aprovado clinicamente.

A transferência dos modelos e planos de cera para o fluxo digital deve ser feita por escâner intraoral ou, mais eficientemente, por escâner de bancada, de modo a transformá-los em imagens STL. Estes arquivos podem ser manipulados no software de escolha de acordo com o objetivo do cirurgião-dentista. Entre as possibilidades de CAD-CAM – confeccionar e imprimir moldeiras individuais, bases de prova, protótipos para prova de dentes e até mesmo próteses finais –, a mais recorrente na Odontologia brasileira é a confecção e a impressão de guias cirúrgicos para a instalação de implantes.

A popularização da tecnologia CAD-CAM tem permitido que etapas custosas e dependentes de mão de obra altamente especializada se transformem em procedimentos passíveis de serem feitos em consultório. Apesar disso, a confecção de próteses totais exclusivamente por meio digital ainda é um desafio e necessita de novas pesquisas para melhor desenvolvimento de técnicas e materiais. Ultrapassada essa barreira, conseguiremos atingir um excelente resultado de forma mais rápida e barata, tornando-o mais acessível ao cirurgião-dentista e ao paciente.

REFERÊNCIAS

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Roger Nishyama

Professor do Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia da USP; coordenador do curso de Especialização em Prótese da FFO-FUNDECTO/USP; professor do curso de Especialização em Implante da FFO-FUNDECTO/USP

Yolanda de Toledo Salvado da Ressurreição

Aluna de mestrado em Diagnóstico Bucal com área de concentração em Odontologia Digital da Faculdade de Odontologia da USP