Quando se trata de falhas em implantes, deve-se entender que elas podem ser de dois tipos: biológicas e mecânicas.² Tudo o que se refere a forças oclusais (fisiológicas ou não) e a como se dissipam pelos corpos envolvidos está relacionado a fatores mecânicos que podem influenciar no sucesso ou insucesso dos implantes. As falhas biológicas estão relacionadas às consequências do acúmulo de placa bacteriana prolongado nas superfícies do implante próximas à gengiva, ou seja, perimucosite, peri-implante e consequente perda óssea marginal. Embora haja uma associação entre dissipação desfavorável de forças oclusais e alteração do metabolismo ósseo ao redor dos implantes, segundo Zhou 2016,³ essa divisão ajuda no entendimento das complicações às quais os implantes estão sujeitos. Em uma revisão sistemática,⁴ essa divisão ficou bem explicada, e concluiu-se que o bruxismo não parece estar relacionado a falhas biológicas dos implantes, mas a falhas mecânicas.

Que evidência suporta essa associação? Segundo uma revisão sistemática³ que submeteu sete estudos de coorte à meta-análise, pode-se concluir que, diferentemente do que ocorre com os pacientes que não apresentam bruxismo, as próteses sobre implantes de pacientes que apertam e/ou rangem os dentes têm uma taxa de falha mais alta. Em relação à densidade muscular e à força de mordida de portadores da parafunção, segundo a literatura disponível, concluiu-se que ambas são superiores quando comparadas à de não portadores. Foi relatado que o valor da força de mordida máxima (FMM) era de 105,1 ± 34,2 N no grupo de pacientes com bruxismo, enquanto era de 81,3 ± 31,0 N no grupo de controle (p < 0,05) na área dos incisivos. Enquanto isso, na região do primeiro molar, foram observados valores de FMM mais altos e maior duração dos eventos de bruxismo, o que permite ao leitor concluir que a sobrecarga, em dentes naturais, artificiais ou estruturas adjacentes, é um fenômeno físico esperado (transmissão de forças entre corpos em contato).

Adiciona-se a esse dado o fato de que a propriocepção ao redor dos implantes dentários e, consequentemente, os mecanismos de feedback proprioceptivo para os músculos de fechamento da mandíbula ficam limitados devido à ausência de ligamentos periodontais. Como a transmissão de forças entre implante e osso ocorre diretamente de um corpo a outro, duas situações em que a sobrecarga pode acontecer se fazem presentes: durante a mastigação e a parafunção, levando às intercorrências anteriormente citadas e ao desequilíbrio da remodelação e da absorção óssea, culminando em complicações biológicas (peri-implantite com perda óssea marginal). Não é de estranhar que o lascamento (conhecido como “chipping”) ou a fratura de porcelana em coroas suportadas por implantes são complicações comuns nesses pacientes. Mas não são as únicas.

É interessante salientar que alguns estudos clínicos sugeriram que o bruxismo não pôde ser confirmado como a causa principal ou única, mas como um dos fatores que podem contribuir para o insucesso do implante, o que faz sentido. Um desses estudos,⁹ fazendo uma análise retrospectiva de mais de 2.000 implantes instalados em maxila e mandíbula para overdentures (All on four), relaciona como fatores coadjuvantes densidade óssea, idade do paciente, posição mais distal e inclinação do implante, tipo de dentição antagonista, tabagismo, volume ósseo, torque de inserção do implante, fatores sistêmicos e, claro, o bruxismo. Outro estudo⁶ aponta que o tipo de implante, assim como seu diâmetro e comprimento, além de má higienização e infecção pós-operatória, também podem ser citados como fatores a se levar em consideração. Percebe-se aqui que a divisão das falhas dos implantes em mecânicas e biológicas ajuda na compreensão da origem do problema, informação essa que, com certeza, contribuirá para a sua solução.

Então, fica claro que é crítico o diagnóstico do bruxismo e dos demais fatores aqui citados na fase de planejamento de tratamentos reabilitadores que envolvem o implante dentário, pois é a partir dessa informação que o plano de tratamento será formulado. Porém (e sempre existe um “porém”), não há na literatura uma definição consistente de bruxismo, o que impede a formulação de critérios de diagnóstico igualmente consistentes, ou seja, não há um método padrão ouro para diagnosticar o bruxismo. E tem mais: segundo uma declaração de consenso sobre as melhores evidências publicada em 2020,¹⁰ devido às variações demográficas e à dependência de dados anamnésicos, a verdadeira prevalência de bruxismo em qualquer população específica é desconhecida. Há também evidências moderadas de que fatores psicossociais, como estresse, humor, angústia, nervosismo e sensação de tristeza, estão associados ao bruxismo do sono (BS), bem como à cafeína, ao consumo de álcool e ao tabagismo. Não há consenso sobre quais sintomas de BS ou bruxismo de vigília (BV) devem ser tratados. Há algumas evidências de que dispositivos oclusais e terapias de biofeedback podem ser utilizados no tratamento do BS. Há evidências conflitantes com relação ao uso da toxina botulínica A e nenhuma evidência convincente do uso de terapia medicamentosa para tratar o BS. Não existe uma cura estabelecida para o bruxismo.

Diante de tantas incertezas, como proceder? Começando pelo diagnóstico. A literatura nos mostra que uma abordagem indireta, por meio de perguntas no questionário de anamnese que rastreiem queixas relacionadas ao bruxismo (dores/incômodo nos músculos da face e/ou articulações temporomandibulares, stress, sensibilidade nos dentes), associada à abordagem direta, por meio de exame clínico (desgastes dentários incompatíveis com a idade, incômodo/dificuldade de abertura de boca, confirmação do histórico clínico de ausências dentárias por fratura), além de técnicas eletromiográficas e polissonográficas, estão disponíveis para o diagnóstico de bruxismo.^11,12,13 No entanto, os métodos mais amplamente usados para diagnosticar bruxismo são os relatos do paciente (ou de uma queixa de seu parceiro) e/ou o exame do desgaste dos dentes, e a vivência do profissional. Parece (e é) pouco, subjetivo, mas é o que a ciência oferece até o momento. Até mesmo uma declaração de consenso¹⁰ conclui que o clínico estará mais bem servido no uso de cautela na reabilitação dentária de pacientes com desgaste oclusal severo.

Quando a reabilitação envolve implantes, a literatura recomenda que se invista tempo na pesquisa de dados anamnésicos e clínicos, para buscar um diagnóstico mais preciso do bruxismo, que determine inclusive o tipo de bruxismo (bruxismo de vigília ou bruxismo do sono) e sua gravidade. Seguem abaixo algumas recomendações extraídas da revisão sistemática de Zhou 2016:³

• Colocar mais implantes bem posicionados e distribuídos no arco/espaço protético contribuem para a redução da sobrecarga.
• Implantes mais longos com diâmetro maior aumentariam a área de contato do osso com o implante, o que também poderia reduzir o estresse dissipado ao redor do implante.
• Próteses suportadas por implantes dentários devem ser projetadas cuidadosamente durante os procedimentos de tratamento. As cúspides funcionais têm contatos oclusais, e os planos inclinados oclusais não devem contactar; excursão lateral deve ser evitada.
• O comprimento do cantiléver e o tamanho da coroa protética devem ser reduzidos, usando superfície oclusal de metal, se possível.
• Finalmente, a manutenção adequada também é necessária. Se o paciente sofre com bruxismo de vigília, o clínico deve orientá-lo para monitorar-se e controlar esse tipo de problema. Se o paciente sofreu com bruxismo do sono, um aparelho de estabilização oclusal de proteção noturna pode ser útil para reduzir a ocorrência de complicações de implantes dentários para bruxômanos noturnos.
• Ou seja, os clínicos devem prestar mais atenção em bruxômanos ao considerar a terapia com implantes.

Parece haver um consenso na literatura de que o bruxismo é um fator relevante a ser considerado em qualquer tipo de reabilitação dentária, inclusive naquelas em que o implante osseointegrável é utilizado. Falhas mecânicas, que podem ser mais frequentes do que se imagina, estão diretamente relacionadas a como as forças oclusais se distribuem a partir do contato dentário, sejam elas fisiológicas ou não. Assim, o conhecimento dos profissionais sobre oclusão dentária é de extrema relevância, entretanto parece não receber a merecida atenção. Manutenção da higiene oral também é algo de extrema importância, afinal, a falta dela é um dos principais fatores de perda dentária, além de estar diretamente relacionada à perda óssea marginal nos implantes. E, embora não haja até o momento um consenso sobre como definir, diagnosticar e tratar/gerenciar o bruxismo, o profissional não deve considerá-lo um completo impeditivo para a reabilitação de ausências dentárias com implantes. Essa é uma decisão compartilhada que deve levar em consideração três pontos fundamentais: melhor evidência disponível, expertise profissional e vontades/desejos do paciente. Recomenda-se que o profissional dedique tempo não somente ao diagnóstico e ao plano de tratamento, mas na comunicação com o paciente, deixando claro o que é uma reabilitação bucal envolvendo implantes, quanto tempo e recursos financeiros serão investidos e os cuidados que o paciente deverá ter para reduzir riscos de falhas. Esses aspectos serão explicados ao paciente e registrados em um termo de consentimento com a sua devida assinatura.