Mínima intervenção em odontologia
Benefícios, desafios e características que garantem o sucesso desse novo olhar nos tratamentos
Emerson Nakao
Rodolfo Francisco Haltenhoff Melani
Segundo conclusões do relatório da força-tarefa da FDI World Dental Federation, a Odontologia de Intervenção Mínima (OIM) é uma resposta à maneira tradicional e cirúrgica de tratamento da cárie dentária que se baseia nos conceitos operatórios de GV Black, de mais de um século atrás.1 É uma filosofia que tem como objetivo de longo prazo a manutenção da função dos dentes por toda a vida. Essa prática é fundamentada no respeito sistemático pelo tecido original. Em outras palavras, é quando o cirurgião-dentista reconhece que qualquer material restaurador tem menos valor biológico que o tecido saudável original.2 Esse conceito abrange todas as especialidades clínicas da profissão e deve ter como cerne a palavra “preservação” durante a interceptação de uma doença, com foco em ações no sentido de evitar seu início.
Atualmente, a Odontologia dispõe não só de grandes avanços tecnológicos, mas também de muito conhecimento científico desenvolvido ao longo do tempo, o que nos fez entender melhor nossa área de atuação a partir da interpretação das evidências científicas acumuladas até então. Com o uso da inteligência artificial, é certo que teremos uma experiência de desenvolvimento ainda mais rápida, o que certamente contribuirá para o enorme desafio da Odontologia em tornar-se mais eficiente no processo de gerenciamento da doença bucal mais prevalente no mundo: a cárie. Temos de estar preparados para as rápidas mudanças que estão acontecendo e para aquelas que estão por vir.
Portanto, faz sentido reconhecer a importância do domínio de técnicas restauradoras, colocando-as no mesmo patamar que as estratégias preventivas para que a doença se instale. Prevenção e intervenção são duas frentes que devem ser trabalhadas ativamente – e muitas vezes simultaneamente – em qualquer paciente. Acredita-se que a chance de sucesso da OIM aumenta tremendamente se a cárie dentária não for considerada uma doença infecciosa, mas sim uma doença comportamental com um componente bacteriano. Assim, o controle dos dois principais comportamentos relacionados ao desenvolvimento de lesões cariosas, ou seja, ingestão e frequência de açúcares fermentáveis, e a remoção/perturbação do biofilme de todas as superfícies dos dentes escovando-os com um creme dental com flúor duas vezes ao dia são os ingredientes para reduzir a carga de cárie dentária em muitas comunidades do mundo.1
A sistematização do processo de abordagem da doença cárie, ou seja, elaborar e implementar uma estratégia para manter os dentes livres dessa doença, é fundamental. Ações pontuais não organizadas em um cronograma se perderão ao longo do tratamento, dificilmente atingirão seu objetivo e logo serão abandonadas tanto pelo paciente como pelo cirurgião-dentista, pela ausência de resultado. Norteiam essa estratégia3 os seguintes tópicos:
- detecção precoce de cárie e avaliação de risco;
- remineralização do esmalte desmineralizado e da dentina;
- medidas preventivas ótimas de cárie;
- intervenções operatórias minimamente invasivas;
- reparar em vez de substituir as restaurações.
Sob o olhar da OIM, trata-se da doença cárie avaliando o risco,4 o que conduz à detecção precoce de lesões de cárie, que devem ser classificadas quanto à atividade, profundidade e extensão, clínica e radiograficamente, o que, por sua vez, determina o tipo de intervenção operatória a ser aplicada (ICDAS II), como abordado na seção OBE da edição 32 da Conexão UNNA. Remineralizar lesões de cárie em esmalte e dentina, quando possível e indicado, deve ser a conduta de escolha, pois diminui o tempo operatório e os custos operacionais envolvidos, ao mesmo tempo que afasta o risco da realização de procedimentos mais invasivos, melhorando a experiência do paciente em relação ao tratamento.5 Assim, o profissional terá mais tempo para identificar as necessidades de seus pacientes e atendê-las melhor. Por fim, ter em mente que não é somente a correção dos hábitos de higiene bucal (escovação e uso de fio dental) que trará benefícios, mas o controle da dieta cariogênica do paciente, tanto em aspectos locais como sistêmicos. Os resultados obtidos desse plano de tratamento vão determinar a periodicidade das consultas de controle.
Com a evolução do conhecimento científico sobre adesividade, que direcionou seus avanços tecnológicos, foi alcançada maior previsibilidade nos tratamentos diretos e indiretos, agregando mais possibilidades aos tradicionais métodos restauradores, geralmente invasivos. Isso permitiu a evolução do conceito de “como fazer” na Odontologia, favorecendo uma abordagem mais conservadora, ao mesmo tempo que abre espaço para que o cirurgião-dentista exerça seu papel como agente promotor de saúde e atue mais ativamente na prevenção de doenças.
Como todo trabalho na área da saúde se fundamenta na preservação do corpo humano e sua função,6 deve-se ter em mente que, qualquer que seja a estratégia escolhida, ela deve objetivar esses fundamentos, antes de se pensar na substituição do tecido original. Intervir e prevenir, não necessariamente nessa ordem, são as maneiras de se atingir esse objetivo. A intervenção de um problema deve ser realizada de forma adequada e proporcional a ele, e a tomada de decisão deve fundamentar-se nas evidências mais sólidas e atuais disponíveis, ao mesmo tempo que medidas preventivas são realizadas, de modo prático e teórico.
Essas duas frentes devem ser abordadas para todos os pacientes em tratamento, ou seja, no momento em que o cirurgião-dentista intercepta um problema, ele pode aplicar medidas preventivas para diminuir o risco de uma recidiva e do aparecimento de novos problemas, de forma a alternar o foco entre intervenção e prevenção. Mesmo aqueles pacientes nos quais não foi identificada necessidade de intervenção operatória podem se beneficiar de ações preventivas, que consolidem seu status de baixo risco. Deve ser do entendimento de todos que prevenir a doença é tão importante quanto usufruir dos avanços nas técnicas e tecnologias voltadas para a resolução de problemas.
Intervir minimamente não significa realizar procedimentos de pequeno porte, mas onde, quando e quanto necessário. Mesmo procedimentos radicais, como uma exodontia, podem ser minimamente invasivos, e o processo de decisão deve ser fundamentado na melhor evidência científica disponível.
Conceitos atuais fundamentados por estudos longitudinais e baseados em evidências científicas mostram que a doença cárie pode ser reduzida ou totalmente evitada especialmente na população jovem por meio de uma estratégia centrada nesse objetivo.3,4,5 Entretanto, no caso da população adulta já comprometida com intervenções restauradoras diretas ou indiretas, independentemente da quantidade, alguma substituição ou reparo serão inevitavelmente necessários ao longo do tempo.
E, para a crescente população de idosos, fenômeno observado globalmente,7 a prevalência de cáries radiculares em função de alterações sistêmicas, medicamentos, dificuldade de controle do biofilme dental, diminuição do fluxo salivar e perda da cognição, leva à necessidade de cuidados especiais e programas bem definidos de promoção de saúde. É nesse contexto que a OIM pode ser aplicada em dentística operatória e restauradora, no sentido de preservar os tecidos dentários originais, nas três faixas etárias citadas, para que a taxa de edentulismo na terceira idade decline. É preciso que um maior número de pessoas chegue à terceira idade com o maior número de dentes naturais possível. Estudos apontam para a relação entre condições de higiene bucal e ausências dentárias a doenças neurodegenerativas, antes associadas principalmente à idade avançada.8,9,10 Mais recentemente, a doença periodontal grave e a ausência dentária foram apontadas como fator de risco para mortalidade entre pacientes idosos.11
Os critérios utilizados para decidir entre substituir ou reparar uma restauração direta não devem ser somente baseados na alteração de cor ou na presença de bordas escurecidas, pois sabe-se que esses fatores não indicam por si só o seu comprometimento, além do fato de cada troca realizada invariavelmente causar a perda de estrutura dentária sadia. Polimento e reparos devem ser considerados, mesmo quando se tratar de um caso com envolvimento.
Essas ações são ainda mais importantes considerando que cerca de 70% dos procedimentos realizados em consultório são trocas de restaurações,12 que, como visto, resultam em uma gradual diminuição da resistência mecânica dos dentes, aproximando-os de procedimentos mais invasivos e destrutivos a cada troca.
Intervir minimamente não significa realizar procedimentos de pequeno porte, mas onde, quando e quanto necessário
A prática da OIM representa um desafio porque implica mudanças comportamentais, tanto nos hábitos do paciente quanto na forma de atuar dos profissionais. Desse modo, o seu sucesso depende muito do engajamento de todos os envolvidos, começando pelo entendimento do papel que cada um dos participantes vai exercer. Deve ficar claro para o paciente que o consumo excessivo de carboidratos causará um desequilíbrio no microbioma bucal (disbiose), favorecendo os microrganismos cariogênicos. Dieta cariogênica associada a uma higienização bucal inadequada farão com que o hospedeiro desenvolva doenças gengival e dentária, proporcionalmente à sua suscetibilidade, comprometendo também aspectos da sua saúde sistêmica.
O cirurgião-dentista, durante a remoção de tecido cariado, deve considerar que ela pode ser seletiva, limitando-se à remoção da dentina infectada, mais superficial e necrótica, conservando a dentina mais interna próxima à polpa – afetada, porém com capacidade de reestruturação. Insertos diamantados em aparelhos de ultrassom,13 abrasionamento pneumático14 (jateamento com óxido de alumínio), laser de alta potência15 e até mesmo curetas manuais podem ser utilizados para um melhor controle nesse procedimento. A remoção seletiva de tecido cariado de lesões cavitadas vale tanto para dentes decíduos como para permanentes, desde que assintomáticos e vitais.16
Existe ainda a possibilidade de utilizar o tratamento microinvasivo, que consiste em duas modalidades: o selamento e a infiltração de resina,17 tanto para lesões oclusais como para as proximais. Acredita-se que tal vedação evita a difusão de ácidos bacterianos na lesão e de minerais para fora da lesão, por impedir que nutrientes cheguem às bactérias, havendo a possibilidade de paralisação do processo carioso na dentina subjacente e até um aumento do seu conteúdo mineral. É importante lembrar que, em qualquer abordagem escolhida, o controle periódico ao longo do tempo, clínico e radiográfico, faz parte do processo.
Em Endodontia, a mínima intervenção vai além da preservação de estrutura dentária18 durante a remoção de tecido cariado e a cirurgia de acesso, no qual a utilização de microscópio e de lupas tem um papel importante, auxiliando a ser conservador nesse processo. Como exemplo, podem ser citados o controle da conicidade do preparo intrarradicular, que pode significar maior resistência mecânica dos dentes endodonticamente tratados,19 e a utilização de técnicas regenerativas aplicadas em dentes permanentes imaturos que apresentam necrose pulpar devido à contaminação proveniente do tecido cariado, traumatismos dentários ou aberrações de desenvolvimento, resultando não apenas na resolução da dor e da inflamação, mas também na cura de lesões periapicais, e induzindo o aumento de comprimento e de espessura da raiz, melhorando sua resistência.20
A abordagem minimamente invasiva na Periodontia envolve três metas interligadas21 (veja a figura na abertura deste OBE), que visam minimizar a perda dentária na fase inicial e procedimentos cirúrgicos, considerando tratamento clínico meticuloso com períodos de avaliação adequados. Quando indicada, a cirurgia regenerativa com uma abordagem minimamente invasiva pode melhorar os níveis de inserção. A redução de recidivas, por sua vez, minimizará a perda dentária e melhorará a qualidade de vida. A cirurgia periodontal não deve ser realizada em uma fase inicial da terapia, pois melhorias na terapia não cirúrgica podem ser observadas até 12 meses após o tratamento inicial.
Um exemplo da aplicação do conceito em cirurgia seria o recém-publicado artigo sobre tomar a decisão de remover não raízes residuais e dentes quebrados não restauráveis em pacientes idosos fragilizados, levando-se em conta evitar dor e desconforto, prevenindo um declínio ainda maior da saúde oral.22
Dentro da especialidade de restaurações indiretas, os preparos dentários guardam uma relação de proporcionalidade direta com a resistência mecânica da restauração final. Em um passado não muito distante, eles precisavam ser expressivos para garantir uma resistência adequada ao material restaurador indireto; hoje, no entanto, eles podem ser bem menores em função da maior resistência desses materiais, como foi o caso da cerâmica feldspática, que, enriquecida com leucita e posteriormente com dissilicato de lítio, passou a não necessitar da mesma espessura de desgaste de uma metalocerâmica. Com o advento da zircônia, ainda mais resistência foi conseguida.
O exemplo mais popular desse avanço está na mudança do “como fazer” facetas que necessitavam de um desgaste de tecido dentário próximo a 2 mm. Hoje, elas podem ser realizadas com espessuras em torno de 0,5 mm, e até adquiriram um nome particular: lentes de contato.
Conclusão
Diante do conhecimento acumulado e de toda a responsabilidade que isso representa, o cirurgião-dentista deve reconhecer e assumir o seu papel na sociedade como agente promotor de saúde, preservando, quando possível, o máximo dos tecidos originais ao intervir em uma doença e orientando ativa e eficientemente sua prevenção. Os avanços da ciência em diversos campos permitiram uma maior longevidade da população global, o que se traduz em um maior número de idosos com características e necessidades específicas. É preciso que a classe odontológica atue focando em prevenção, e, quando for indicada a intervenção, que a realize tendo em mente que os jovens precisam chegar à terceira idade com seus dentes preservados ou, pelo menos, com o maior número deles possível.
Com as crescentes associações entre saúde bucal e sistêmica, que já foram abordadas em artigos anteriores deste periódico, o impacto na qualidade de vida da população tende a ser expressivo e extremamente vantajoso, sob todos os aspectos. Se por um lado idosos podem ser beneficiados por essas ações, crianças e adultos, especialmente aqueles com fobia de procedimentos odontológicos, certamente terão a sua experiência melhorada.
A assistência oral de intervenção mínima (AOIM) pode ser esquematizada6 (figura 2) combinando quatro domínios-chave: detecção e diagnóstico, prevenção e controle de doenças bucais, intervenções operatórias minimamente invasivas (MI) e revisão/recall.
Figura 2: Assistência Oral de Intervenção Mínima (AOIM)
Para que a filosofia Minimamente Invasiva tenha sucesso, é fundamental entender a importância da vigilância ativa, ou seja, do estabelecimento da periodicidade das consultas segundo as necessidades de cada paciente para monitoramento das estruturas orais, além de ser imprescindível a motivação do paciente. É um engano acreditar que sem essa estratégia ele compreenderá e executará à risca o aconselhamento de dieta, higienização e orientações sobre o tratamento. Pacientes precisam ser aconselhados, caso contrário não mudarão seus hábitos e o processo de promoção de saúde será comprometido.23 Ao cirurgião-dentista, cabe atualizar-se com as evidências científicas para que, junto com os pacientes, possam atingir um melhor equilíbrio entre intervenção e prevenção. Observar mais para intervir menos.
Prof. Dr. Emerson Nakao
Mestre e Especialista em Prótese Dentária e professor da FFO-Fundecto, fundação conveniada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (Fousp)
Prof. Dr. Rodolfo Francisco
Haltenhoff Melani
Professor associado do Departamento de Odontologia Social e responsável pela área de Odontologia Legal do Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, ambos na Fousp
Prof. Dra. Caroline Teggi Schwartzkopf
Especialista em Periodontia e Prótese e mestranda em Periodontia pela Universidade Paris VII
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