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ADA lança recomendações atualizadas para aumentar a segurança radiográfica em Odontologia

Emerson Nakao
Rodolfo Francisco Haltenhoff Melani

Recentemente, a American Dental Association (ADA) atualizou seu documento de recomendações intitulado “Dental Radiographic Examinations: Recommendations for Patient Selection and Limiting Radiation Exposure” (Exames Radiográficos Odontológicos: Recomendações para a Seleção de Pacientes e Limitação da Exposição à Radiação), publicado em 2012, fruto de uma parceria entre a ADA e a agência federal de saúde dos Estados Unidos, Food and Drug Administration (FDA). O teor desse importante documento, baseado em evidências científicas, refere-se ao uso racional e seguro de radiação ionizante para a obtenção de imagens com finalidade de diagnóstico e auxílio na elaboração de planos de tratamento de casos clínicos. Em outras palavras, fornece critérios para a indicação do exame, medidas de segurança para sua correta e otimizada utilização, além de informações a respeito dos efeitos nocivos decorrentes do uso inadequado desse tipo de onda eletromagnética.

O que motivou tal atualização doze anos após a publicação do documento foi a evolução expressiva da tecnologia de obtenção de imagens na Odontologia, que se faz cada vez mais presente nos consultórios e nas clínicas odontológicos e nas clínicas radiológicas. Houve não só a melhora na qualidade da imagem obtida, mas também uma importante e significativa redução quantitativa da radiação ionizante utilizada. No item 3.1.1.2 do quadro de recomendações do documento, há uma orientação para quem ainda não aderiu ao exame radiográfico digital: devem ser utilizadas apenas películas de velocidade E ou F, uma vez que requerem uma exposição do paciente à radiação substancialmente menor em comparação com as películas de velocidade D. As películas de velocidade D devem ser eliminadas da utilização clínica.

Apesar de representar um facilitador para a obtenção de informações, muitas vezes cruciais para se chegar a um diagnóstico, de estar acessível/disponível em uma parcela significativa dos consultórios e clínicas odontológicas, o tipo de radiação utilizada continua o mesmo, ou seja, a exposição a qualquer quantidade de radiação ionizante pode aumentar o risco de efeitos adversos à saúde. Ainda que os níveis de exposição à radiação necessária para a obtenção de imagens radiográficas em Odontologia estejam bem abaixo do limiar de risco, isso não significa que os pacientes possam ser indiscriminados e frequentemente submetidos a múltiplos exames radiográficos ao longo da vida. Estudos têm mostrado que a exposição cumulativa à radiação de baixo nível pode estar associada ao desencadeamento de estresse oxidativo ou potencialmente induzir danos ao DNA celular ou epitélio oral, aumentando o risco de carcinogênese.

Edição de abril de 2024 do The Journal of the American Dental Association (JADA)

Não é incomum que a falta de um pensamento crítico permita desenvolver uma linha de raciocínio enviesada, e muitas vezes extremista, a partir de um estudo científico que não obteve sucesso em comprovar a existência de algum malefício, o que, por sua vez, o leva a uma conclusão superficial. Por um lado, esse indivíduo pode entender que não há problemas em realizá-lo/indicá-lo de forma indiscriminada e, não raramente, inútil. Por outro lado, ele também pode se posicionar totalmente contrário à utilização desse recurso. O dado científico inconclusivo para estabelecer uma relação de causa e efeito nocivo não é uma permissão para se realizar esse determinado procedimento sem a devida indicação e os devidos cuidados, mas um sinal de alerta, um aviso para que ele seja utilizado de forma criteriosa enquanto ainda não houver certeza sobre seus efeitos, pois há claros benefícios quando nos referimos a diagnóstico, planejamento e acompanhamento.

O documento fornece recomendações atualizadas, consistentes com a metodologia da ADA, a respeito do que foi publicado em 2012, cujo teor se relaciona à segurança da radiação dental, práticas de imagem apropriadas, recomendações para reduzir a exposição de pacientes e pessoal à radiação e aderência aos requisitos regulatórios relevantes.

Continuam valendo as determinações quanto a proteger os envolvidos, profissionais e pacientes, da exposição desnecessária à radiação ionizante utilizada, entretanto, há uma recomendação em particular que chama a atenção, que se refere ao fim da obrigatoriedade do uso de aventais de chumbo abdominais ou colares de proteção da tireoide, independentemente da idade ou da condição de saúde do paciente.

Em outras palavras, adultos e crianças, e mesmo gestantes, não precisam mais usar essa consagrada forma de proteção, desde que, é claro, as demais recomendações de segurança sejam seguidas, segundo um painel de especialistas estabelecido pelo Conselho de Assuntos Científicos da American Dental Association (ADA Council on Scientific Affairs). As determinações publicadas nessa atualização estão alinhadas com as recém-divulgadas pela Academia Americana de Radiologia Oral e Maxilofacial.

Embora a própria ADA tenha recomendado, em sua primeira publicação, de 2012, que a glândula tireoide fosse protegida com um colar protetor durante a radiografia intraoral em crianças, a tecnologia atual, aliada às medidas de proteção do paciente, tornou desnecessário o uso do avental de chumbo, e isso precisa ser melhor entendido. Os colares de proteção podem introduzir artefatos bloqueando o feixe primário quando a altura do pescoço do paciente é menor que a largura do colar cervical de chumbo, tornando necessário repetir a radiografia, além do que não protegem contra radiação de dispersão interna.

Aliar a informação com estratégias que reduzam a exposição são as mais eficientes, como a colimação retangular (que reduz a dose de radiação em mais de 40%), o posicionamento ideal do paciente durante os procedimentos de imagem e a implementação de procedimentos adequados de redução da dose, tal como apresentado no quadro 2, seções 3.1 e 3.2. Acesse pelo QR Code ao lado. Incluem-se aqui o uso de filmes de rápida exposição (E e F) e a qualidade dos líquidos de revelação e fixação, para quem utiliza películas convencionais.

Essas recomendações são fruto de uma revisão abrangente sobre segurança em radiação utilizada na Odontologia, orientações de agências nacionais e internacionais e normas regulatórias. São amplamente aplicáveis e visam ajudar os profissionais a desenvolver e implementar práticas de segurança que forneçam valor diagnóstico ideal, minimizando os riscos de radiação para pacientes e funcionários, ou seja, apoiam o uso racional do recurso. Oferecem também uma visão geral das normas regulatórias destinada a consulta de profissionais que realizam estudos de imagem radiográfica na prática clínica, que pretendem instalar e utilizar equipamentos de imagem no ambiente de trabalho, e sobre o treinamento de membros da equipe.

As recomendações foram desenvolvidas para dentistas e suas equipes de apoio, dentistas de saúde pública, membros da equipe odontológica (incluindo higienistas e auxiliares de dentista), estudantes de Odontologia e coordenadores comunitários de saúde bucal.

Dr. Purnima Kumar, DDS, Ph.D., professor de Odontologia, presidente do Departamento de Periodontia e Medicina Oral da Faculdade de Odontologia da Universidade de Michigan e presidente do Conselho de Assuntos Científicos da ADA, declarou que o ponto central dessas recomendações é que os cirurgiões-dentistas devem solicitar radiografias com moderação para minimizar a exposição dos pacientes e dos profissionais de Odontologia à radiação ionizante. É importante acrescentar que o exame de imagem, seja ele qual for, é um exame complementar, ou seja, serve para preencher lacunas deixadas pelo exame clínico, pela anamnese e por relatos do paciente. E nem sempre é conclusivo.

As recomendações também aconselham os dentistas a proteger os pacientes contra a exposição desnecessária à radiação por meio das seguintes medidas:

  • Solicitar radiografias para otimizar informações de diagnóstico e melhorar os resultados do atendimento ao paciente, além de fazer todos os esforços para usar imagens adquiridas em exames odontológicos anteriores;
  • Utilizar sensores de raios X digitais em vez da película convencional para a geração de imagens;
  • Restringir o tamanho do feixe durante um exame de raio X à área que precisa ser avaliada (uma abordagem chamada “colimação retangular”);
  • Posicionar adequadamente os pacientes para que a melhor imagem possa ser obtida;
  • Solicitar a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) apenas quando as opções de menor exposição não fornecerem as informações diagnósticas necessárias; e
  • Aderir a todos os regulamentos federais, estaduais e locais aplicáveis sobre segurança radiológica.

A publicação tem como objetivo incentivar os cirurgiões-dentistas e suas equipes a revisar essas recomendações de melhores práticas, cumprir os regulamentos de proteção contra radiação e de conversar com seus pacientes para esclarecer quaisquer dúvidas ou preocupações antes de solicitar imagens dentárias.

REFERÊNCIAS

1. Benavides E, Krecioch JR, Connolly RT, Allareddy T, Buchanan A, Spelic D, O’Brien KK, Keels MA, Mascarenhas AK, Duong ML, Aerne-Bowe MJ, Ziegler KM, Lipman RD. Optimizing radiation safety in dentistry: Clinical recommendations and regulatory considerations. J Am Dent Assoc. 2024 Apr;155(4):280-93.e4. doi: 10.1016/j.adaj.2023.12.002. Epub 2024 Feb 1. Erratum in: J Am Dent Assoc. 2024 Jun;155(6):A8. doi: 10.1016/j. adaj.2024.04.003. PMID: 38300176. Disponível em: https://pubmed.ncbi. nlm.nih.gov/38300176/

Prof. Emerson Nakao

Mestre e Especialista em Prótese Dentária e professor da FFO-Fundecto, fundação conveniada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP)

Prof. Dr. Rodolfo Francisco Haltenhoff Melani

Professor associado do Departamento de Odontologia Social e responsável pela área de Odontologia Legal do Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, ambos na FOUSP

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